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目的 评价腹腔镜下直肠癌根治术的优越性。方法 在腹腔镜下对9例直肠癌实行全系膜切除术并对手术方法和临床效果进行分析。结果 手术均获得成功，无中转开腹。手术平均时间180 min，术中平均失血100 mL，无输尿管损伤，无吻合口漏，平均住院时间15 d，随访1年，未见肿瘤复发、种植、转移。结论 腹腔镜直肠癌全系膜切除术具有创伤小、术后肠道功能恢复早、住院时间短、创伤小、痛苦少、手术并发症轻等优点。腹腔镜直肠癌根治术具有微创效果，在彻底切除肿瘤和保存功能及提高生活质量方面发展空间广阔。
关键词： 腹腔镜 直肠癌 直肠手术
自从20世纪80年代末腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）问世以来，腹腔镜技术以其微创、美容、恢复快等特点普遍开展起来；几乎在与此同时的90年代初期，人们就已经开始尝试将腹腔镜技术运用于传统的结直肠外科手术并取得了成功；由此，开始了微创结直肠外科手术的新纪元。目前已证明腹腔镜下直肠癌根治术与传统手术相比具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、手术并发症少等优点，手术切缘与淋巴结清扫的有效性与开腹手术相同［1］。初期的研究显示，两者的术后生存率、腹壁转移率差异无显著性，2006年6月以来，我院进行了9例全腹腔镜下直肠癌全系膜切除术，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年6月至2008年6月，我院共进行了腹腔镜下直肠癌全系膜切除术9例，男4例，女5例，年龄44～72岁，平均58岁，距肛缘4～15 cm，术前均经肠镜及病理证实为肠腺癌，术后病理证实Dukes A期2例、B期3例、C期4例。所有病例中，行Miles术4例，Dixon术5例。
1.2 手术操作要点 术前准备同常规开腹手术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位。在脐部下缘做10 mm切口为观察孔，穿刺建立气腹，气压为12～14 mmHg，置入Trocar进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况后，在腹腔镜监视下于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5、10 mm Trocar，脐旁右侧4 cm处置入5 mm Trocar。腹腔镜入腹后，首先判断肿瘤部位并用钛夹于其表面做好标记，术中严格遵循无瘤术，于肿瘤近端10～15 cm处结扎肠管，尽量避免牵扯肿瘤，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜血管至根部，可吸收夹夹闭肠系膜血管并离断。切开乙状结肠外侧腹膜，并保护输尿管及性腺血管，解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛，盆侧壁应达到“裸化状”，仅留壁层筋膜覆盖，后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，打开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜，于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，直肠远端断离吻合部位应见纵肌层裸化，完全分离后，远端距肿瘤2.5～5 cm处以腔内直线型切割闭合器离断肠管，扩大左下腹穿刺口4.0 cm，置入护镜套，从护镜套内拉出近端肠管，放入砧头，缝好荷包，置入腹腔，缝合切口，重建气腹，经肛门放入31号吻合器，腹腔镜监视下，对合钉座，吻合肠管，如肿瘤下缘距肛门缘小于5 cm，则行腹会阴切除术，乙状结肠造瘘。热蒸馏水冲洗，留置引流，左下腹戳孔引出。
1.3 结果 手术均获成功，无中转开腹，手术平均时间180 min，术中平均失血100 mL，无输尿管损伤，无吻合口漏，住院时间12～18 d，随访1个月至1年，随访形式以术后化疗、门诊复查及电话咨询为主。未见肿瘤复发、种植、转移。
2 讨 论
腹腔镜手术操作者由于缺少手的触觉反馈，术前应对患者行全面的检查，包括肝脏的超声或CT、钡灌肠、结肠镜和体格检查等，确定肿瘤位置，必要时行术中肠镜检查。
多年来胃肠道恶性肿瘤的腹腔镜技术有争议的临床问题是腹壁的切口种植和腹腔镜手术淋巴结清扫是否彻底，其实这两点可同时发生于腹腔镜与开腹手术，关键在于术者是否严格遵循肿瘤手术原则，手术者的技术水平以及腹腔镜手术的经验等［2］，大宗关于对比开腹与腹腔镜直肠癌切除术的临床研究表明，两种手术的差异并无显著性。本组9例均严格采用无瘤原则。均在腹腔镜探查腹腔后，用丝线结扎切除肠管，尽量避免牵拉肿瘤，根部结扎系膜血管，组织大块分离切除，标本置入护镜套，于套内取出病变肠管，取出标本前妥善保护切口，先放气，后拔管，以防止“烟囱”效应［3］。同时选用螺纹Trocar使之固定在腹壁，器械避免触及肿瘤，关腹前热蒸馏水冲洗术野，上述原则及重要环节对于提高手术疗效、降低肿瘤的局部复发具有重要意义。
腹腔镜直肠癌手术切除范围应与开放手术一致，要做到全直肠系膜切除术（TME），即直肠存在着完整的系膜，由盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。直肠癌向周围的扩散绝大多数不超出这一范围，手术应以锐性解剖，沿着盆筋膜脏层和壁层之间的解剖间隙将直肠系膜完整地切除，从而有效地去除直肠癌术后局部复发的根源。直肠肿瘤的上1/3 段相对较易切除；下1/3段则常需行Miles术，腹腔镜完全可以达到与开腹手术相同的切除范围；直肠中下1/3段肿瘤行直肠全系膜切除术已被众多学者认可。与开腹手术相比，在腹腔镜下分离直肠系膜，对盆筋膜脏壁两层间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更为准确，并可抵达狭窄的小骨盆，在直视下切断直肠侧韧带，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切，应用超声刀锐性解剖能够更完整地切除直肠系膜。LTME术中应重视的几个问题：①应切除肿瘤下缘以远1.5～2.5 cm直肠及远端3～5 cm直肠系膜；②保护直肠系膜光滑外表面的完整性；③预切部直肠“裸化”，彻底清除吻合部位远端直肠系膜、周围脂肪和淋巴组织；④盆壁应达到“肌化状”，仅有壁层筋膜覆盖；⑤远端应沿骶前间隙超过尾骨尖，剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，切断肛尾韧带，才能完整显露并切除最远端直肠系膜。
总之，腹腔镜直肠癌根治术是可行和安全有效的，与开腹手术比较具有很多优点，但应在发挥微创外科优势的同时，严格遵循肿瘤外科基本原则和规范。
【参考文献】
[1] 郑民华，毛志海。腹腔镜手术在胃肠外科的应用现状［J］。中华胃肠外科杂志，2005，8（5）：389391.
[2] 周总光。微创化全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌：机遇与挑战［J］。中国普外基础与临床杂志，2003,3（10）：100102.
[3] 张连阳。腹腔镜直肠癌手术规范［J］。重庆医学，2005,34（8）：1254.
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