目的 探讨多排螺旋CT（MDCT）在乳腺癌保乳手术术前评估的价值。方法 回顾性分析2004年1月-2007年12月经手术病理证实的54例乳腺癌的MDCT资料，就病灶的位置、范围、腋窝淋巴结情况与术后病理进行比较。结果 54例患者中，MDCT对病灶范围显示准确率为87%，根据MDCT结果而采用保乳手术的39例中，术中切缘阳性率为7.69%（3/39）。结论 MDCT可以较准确地对乳腺癌位置、范围、腋窝淋巴结以及胸腔的情况进行评估，对乳腺癌手术有较大的指导价值。

　　关键词：  乳腺癌；多排螺旋CT;保乳手术

　　技术的进步使得越来越多的乳腺癌在早期即被发现[1]。但钼靶摄片、超声检查以及穿刺活检等常规检查对于乳腺癌的术前评估都存在各自的局限和不足。乳腺磁共振扫描（MRI）是在俯卧位下进行的，与手术体位截然不同，因此所显示的癌灶的位置、各方向上的侵及范围与实际手术时差异极大[2]。多排螺旋CT（MDCT）由于其检查体位与手术体位接近、硬件上的进步使得其辐射剂量大为减少，因此在术前评估乳腺癌灶位置、范围上可能具有一定的优势[3～5]。

　　1 资料与方法

　　2004年1月-2007年12月共有83例患者经钼靶和超声检查怀疑为乳腺癌后行MDCT检查，其中54例经手术证实为乳腺恶性肿瘤，年龄31～82岁（平均52.3岁）。54例中的31例患者在MDCT检查后1天至1周内另接受乳腺MRI扫描以供比较。所有患者均在检查后2周内实施手术治疗。MDCT检查时，患者取仰卧位、双上肢置于头顶上方（与手术时姿势相同）。

　　MDCT扫描按照先胸部平扫，后选择包括腋窝在内的乳腺全部区域行增强扫描。采用非离子性造影剂Iopamiron 按0.07ml/（kg·s）经肘静脉持续注射约30s。造影剂注入开始后第75s进行第1相、210～230s行第2相增强扫描。平扫及增强扫描时患者均屏住呼吸以避免运动伪影。依患者不同，乳腺的扫描范围在12～17cm之间，一次屏气时间持续20～28s。

　　2 结果

　　54例患者中，导管内原位癌13例，浸润性导管癌31例，浸润性导管癌伴原位癌5例，浸润性小叶癌2例，黏液腺癌2例，炎性乳癌1例。分期（TNM）为：0期13例，Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。肿瘤实质部分直径自0.79～7.3cm不等，平均2.3cm。1例患者平扫发现肺内结节，在乳腺扫描完成后立即行CT导向下穿刺，证实为转移性腺癌。

　　1例患者接受Halsted手术（乳腺、胸肌切除、淋巴结清扫），14例患者接受Auchincloss手术（乳腺切除、前哨淋巴结清扫、保留大小胸肌）。39例患者接受保留乳腺手术[乳腺局部切除和（或）前哨淋巴结清扫]，其中3例（7.69%）因初次手术的切除部分切缘阳性而行2次追加切除。

　　所有病灶均在MDCT增强图像上明确显示，其表现形式主要有：（1）实质性强化团块或结节影、形态不规则或呈分叶状、多数伴有毛刺、部分可见沿乳腺导管分布的导管内播散癌灶，该型最为多见，共37例；（2）弥散分布的斑点或小斑片强化灶，多见于导管内原位癌；该型较少见，共11例；（3）节段性分布的片状强化区，较为少见，共6例。此外，部分病例除癌灶以外，在乳腺其余部位可见散在分布的斑点或针尖样强化灶，强化程度为轻度至中度。

　　54例患者中，对于癌灶大小、CT评估正确的为47例，准确率为87%。其中在15例接受乳腺全切治疗的患者中，4例（均为浸润性导管癌）由于同时存在较明显的乳腺增生改变，MDCT增强扫描上表现为大范围斑点样强化，难以与多发癌灶或广泛的导管内播散区分。根据MDCT所判断的癌灶大小及累及范围，明显大于术后病理所见，术后通过病理分析认为其中2例从大小及位置上判断可以实行保留乳腺手术，但对比病理、回顾分析MDCT图像，仍无法在MDCT上明确区分癌灶与增生灶。

　　在接受保留乳腺手术的39例患者中，有3例（2例为导管内原位癌、1例为浸润性导管癌）MDCT显示的范围较小，与术后病理所见相差大于1cm，并由此导致初次手术切除范围过小，切缘癌细胞阳性。该3例经过再次乳腺局部切除后切缘均为阴性。术后通过病理分析认为，虽然MDCT显示的范围小于实际，但对于是否适合保留乳腺手术的判断仍是正确的。

　　对于癌灶的定位，由于不是在术中测量位置，而全切以后由于组织的变形，也无法准确测量癌灶的位置，因此乳腺全切的病例不再判断MDCT定位是否准确，对于采用保留手术的患者，除去3例大小判断错误的病例，在其余36例的病例中，因为手术切缘均为阴性，所以MDCT的定位均属准确。

　　3 讨论

　　随着无创或微创性影像学检查手段的进步，越来越多的乳腺癌在早期得以发现，针对早期乳腺癌采用保留乳腺手术结合放疗的优点越来越为临床所认可。保留乳腺手术的成败关键在于：（1）术前对患者是否适合保留乳腺手术做出准确的估计。（2）对于采用保留手术的患者，能够在术中准确地切除包括全部癌组织在内的乳腺部分。因此，需要影像学检查手段解决的问题，已不仅仅限于良恶性病灶的鉴别，术前评估的重要性显得越来越重要了。对于癌灶大小、侵及范围、位置、前哨淋巴结的评估是术前评估的重要内容。

　　由于检查体位与手术体位相同，MDCT对于癌灶的定位应该是优于其他手段的。本组病例通过比较发现MDCT对于乳腺癌大小、侵及范围的评估与MRI相同或接近，或能够提供更多的信息，那么就可以认为，MDCT是一种十分理想的乳腺癌术前评估工具。

　　通过54例乳腺癌MDCT的研究发现，所有癌灶在MDCT第1相及第2相增强扫描上均显示了其形态及大小。这些乳腺癌灶的形态、强化特点与以往乳腺MRI、CT的研究所得出的结论是吻合的[6,7]。

　　在54例病例中，47例MDCT显示的范围与术后病理相符合，占87%。但仍有7例不符，其中4例为过诊，并且术后分析病理结果发现，这4例中有2例癌灶的大小及位置符合保留乳腺手术适应证。这4例均有明显的乳腺增生，在这种情况下，增生灶与癌灶之间的区分比较困难，会对范围判断产生影响并且对手术方式的选择产生一定的误导。

　　由于癌灶的强化依赖于肿瘤血管的存在，因此对于血供不丰富的导管内原位癌，强化的区域可能小于实际癌灶的范围，在3例低估的病例中，有2例是导管内原位癌，MDCT上显示少许斑点样强化。另1例为浸润性癌，但是有较多的导管内播散成分，由于局限于导管内的播散灶也可以没有丰富血供，因此没有明显强化而导致低估。术后通过病理分析发现，虽然MDCT显示的范围小于实际，但对于是否适合保留乳腺手术的判断仍是正确的。对于少血供的癌灶，虽然有可能对大小范围的估计存在低估的可能，但是对于手术方式的选择，影响未必很大，这与乳腺增生导致的过诊有所不同。考虑可能是因为乳腺增生的范围可以很广泛，由此导致MDCT对癌灶的判断结果与真正的癌灶可以相差很大。而一部分癌灶虽然少血供，但是仍可以有一定的显示，与真正的病灶大小相比，相差程度不是特别大，未必能够改变手术的选择。受保留手术的病例中，除去范围判断错误的3例，其余36例术后切缘均为阴性，意味着癌灶全部切除。由于保留手术的术式特点是根据MDCT定位结果，在体表确定需要切除的扇形的位置，然后手术时将包含癌灶在内的这一部分乳腺组织整体切除，而不直接经过癌灶本身，所以无法在术中直接测量癌灶的位置并与MDCT比较。另外由于术后切除的组织产生变形，不再呈扇形，所以也无法准确定位。但是我们考虑到，在MDCT对大小判断准确的前提下，如果定位准确，那么切缘应该是阴性。所以笔者认为这36例MDCT对于癌灶的定位均比较准确。这一点对于保留乳腺手术至关重要，也是MDCT的优势之一。主要是因为MDCT检查体位与手术体位一致的关系。根据MDCT显示的结果实行保留乳腺手术的39例病例中，切缘阳性的比例仅为7.69%，而通常见于文献[8,9]报道的、以其他手段做术前评估定位的、切缘阳性率在20%以上，因此笔者认为，采用MDCT可以提高保留乳腺手术的成功率。

　　4 结论

　　从本组病例中我们发现，MDCT可以很好地显示乳腺癌灶，比较准确地判断癌灶大小、位置，在一次检查中，可以同时观察到肺和前哨淋巴结情况，因此对于乳腺癌术前评估有较大的应用价值。对于MDCT扫描获得的原始图像，进一步采用MPR、MIP及SSD重建更加有利于对病灶的显示，提高对手术的指导意义。

　　【参考文献】

　　1 Nystrom L，Andersson I，Bjurstam N，et al. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet,2002,16:909-919.

　　2 Boetes C，Mus RDM，Holland R，et al. Breast tumors: comparative accuracy of MR Imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology，1995，197：743-747.

　　3 Sardanelli F，Calabrese M，Zandrino F，et al. Dynamic helical CT of breast tumors. J Comput Assist Tomogr，1998，22（3）：398-407.

　　4 Yuen S，Sawai K，Ushijima Y,et al.Evaluation of axillary status in breast cancer. CT-based determination of sentinel lymph node size.Acta Radiol，2002，43（6）：579-586.

　　5 HaIish MG，Konda SD，Macmahon H，et al.Breast lesions incidental1y detected with CT：what the general radiologist needs to know.Radiographics，2007，1：37.

　　6 Davis PL，McCarty Jr KS. Magnetic resonance imaging in breast cancer staging. Topics Magn. Reson. Imaging,1998,9:60-75.

　　7 Sardanelli F，Calabrese M，Zandrino F，et al. Dynamic helical CT of breast tumors. J Comput Assist Tomogr,1998,22（3）：398-407.

　　8 Kurtz JM，Kinkel K. Breast conservation in the 21st century. Eur J Cancer,2000,36（15）：1919-1924.

　　9 Luu HH，Otis CN，Reed WP Jr，et al. The unsatisfactory margin in breast cancer surgery. Am J Surg,1999,178（5）：362-366.